Лечение постинсультной спастичности препаратами ботулотоксина

Клиника ГЕНЕЗИС» проводит лечение постинсультной спастичности локальными инъекциями ботулинического токсина. Лечение постинсультной спастичности препаратами ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ:
  1. Инъекции являются безопасным и эффективным способом лечения, позволяющим как снизить тонус мышц, так и облегчить активные и пассивные движения.
  2. Лечение хорошо переносится и не связано с риском серьезных осложнений.
  3. Возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обеспечивающей желаемую степень расслабления.
  4. Лечение облегчает уход за пациентами.
  5. Обеспечивает профилактику развития контрактур в парализованных конечностях.
  6. Улучшает возможности реабилитации после инсульта.
Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. Профилактика развития спастичности, особенно у лиц трудоспособного возраста, должна являться одним из обязательных моментов реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Особенности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулотоксина По определению J. Lance [1980], спастичность – это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. Проявления синдрома верхнего мотонейрона: «-» симптомы:
  • Мышечная слабость;
  • Утрата ловкости движений;
  • Утомляемость.
«+» симптомы:
  • Повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон;
  • Клонусы, симптом Бабинского
  • Флексорные и экстензорные спазмы;
  • Спастичность;
  • Ассоциированные реакции и другие диссенергии;
  • Феномен ко-контракции во время совершаемого движения.
Этиология спастичности: –        Детский церебральный паралич; –        Церебральный инсульт; –        Рассеяный склероз; –        Опухоли головного мозга; –        Черепно-мозговая травма –        Спинальная травма. Современное состояние знаний о спастичности: –        Спастичность является признаком синдрома верхнего мотонейрона; –        Спастичность полиэтиологична; –        Возникновение спастичности зависит от возраста, локализации и размера повреждения мозга; –        Спастичность является одним из главных функциональных нарушений при инсульте; –        Частота спастичности при инсульте: 19% через 3 месяца, до 38% через 12 месяца от развития заболевания. Факторы, способствующие формированию постинсультной спастичности: –        Повышение мышечного тонуса (MAS=2) в остром периоде; –        Наличие глубокого пареза; –        Гемигипостезия; –        Низкое функциональное восстановление по индексу Бартел в остром периоде. Основные цели лечения спастичности: 1.      Функциональное улучшение. Задачи:
  • Улучшение подвижности: увеличение скорости, качества или длительности ходьбы или пользования инвалидной коляской;
  • Увеличение объема движений в суставах;
  • Улучшение полезной функции руки;
  • Облегчение ношения шин и ортезов.
2.   Облегчение тяжести симптомов.
Задача:
  • Уменьшение интенсивности боли в суставах, ассоциированных со спастичностью.
3.      Эстетическое улучшение.
Задача:
  • Улучшение имиджа.
4.      Снижение нагрузки на ухаживающее лицо. Задачи:
  • Уменьшение объема помощи при одевании;
  • Улучшение ухода и гигиены;
  • Облегчение приема пищи и т.д.     
5.     Предотвращение развития осложнений. Задачи:
  • Профилактика развития суставных контрактур;
  • Отсрочка или предотвращение корректирующих хирургических вмешательств.
Лечение спастичности – сложная медицинская проблема и серьезная финансовая нагрузка на общество. Прямые затраты на двенадцатимесячное лечение пациентов с синдромом постинсультной спастичности в 4 раза больше, чем на лечение пациентов без него (р<0,001). В связи с этим, профилактика развития спастичности, особенно у лиц трудоспособного возраста, должна являться одним из обязательных моментов реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Спастичность необходимо лечить, если: –        Спастичность ухудшает функциональную активность пациента; –        Спастичность приводит к боли и дискомфорту; –        Спастичность повышает риск развития контрактур, пролежней. Иначе необходимость лечить спастичность отсутствует, достаточно просто наблюдать за пациентом. Определение программы лечения учитывает индивидуальный выбор цели лечения: –        Восстановление утраченных функций; –        Снижение боли и частоты спазмов; –        Предотвращение контрактур; –        Возможность реабилитационных мероприятий. Основные принципы лечения спастичности:
  1. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления двигательных функций и тем выше результативность комплексных реабилитационных мероприятий.
  2. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение активной функции конечности, однако можно значительно облегчить уход за пациентом и устранить болевой синдром, ассоциированный со спастичностью.
  3. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичнсти улучшит активные двигательные функции.
Методы лечения постинсультной спастичности: 1.      Лечение положением и кинезотерапия: –        Метод ручного растяжения; –        Растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии; –        Активная и пассивная ЛФК, эрготерапия; –        При необходимости – ортезирование. 2.      Физиотерапевтические методы: –        Электростимуляция (включая программируемую электромиостимуляцию); –        Тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия. 3.      Медикаментозное лечение: –        Пероральные миорелаксанты. 4.      Локальное воздействие: –        Ботулинический токсин А (диспорт, ксеомин, ботокс, лантокс); –        Интратекальное введение миорелаксантов (баклофеновая помпы) при недостаточном эффекте ботулинического токсина; –        Невролиз, хемоденервация (фенол, спирт), местные анестетики (лидокаин). Пероральные миорелаксанты: тизанидин (Сирдалуд МР), толперизон (Мидокалм), баклофен (Баклофен, Баклосан), дантролен (Дантролен. Дантриум) вызывают диффузную мышечную гипотонию, снижают артериальное давление, обладают выраженным седативным действием. Алгоритм выбора терапии спастичности:
  1. Устранение факторов, усиливающих спастичтность;
  2. Кинезотерапия, эрготерапия;
  3. Специфическое лечение:
  • Пероральные миорелаксанты (генерализованная спастичность);
  • ИБП (сегментарная спастичность);
  • Ботулинический токсин (фокальная спастичность).
Доказанная эффективность и безопасность ботулинотерапии в лечении спастичности верхней конечности. Анализ 51 клинического исследования (с 1995 по 2010 гг.) показал: –        Статистически значимая эффективность ботулинотерапии в 38 исследованиях по сравнению с плацебо или исходным уровнем (р<0,05); –        Статистически значимая эффективность ботулинотерапии по сравнению с тиназидином (р<0,001); –        Ни в одном из исследований не было зафиксировано жизнеугрожающих или серьезных нежелательных явлений применения ботулинического токсина. Соотношение стоимость/эффективность в лечении постинсультной спастичности:
  1. Только реабилитация обходится  в 10 раз дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
  2. Баклофен + реабилитация в 3 раза дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
  3. Ботулинический токсин типа А + реабилитация – наиболее оптимальное решение.
Место ботулинического токсина в международных стандартах по лечению спастичности: 1.      Американская академия неврологии: Ботулинический токсин типа А – это эффективная и безопасная терапия для снижения спастичности и улучшения пассивной функции конечности (уровень доказательности А), а также улучшения активной функции конечности (уровень доказательности В), 2008 г. 2.      Национальное руководство Великобритании по лечению спастичности: Лечением выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция ботулотоксина, 2002 г. Терапевтические стратегии в реабилитации пациентов со спастичностью: Ботулинотерапия – целенаправленный подход в коррекции фокальной спастичности. Необходимо совмещать с: –        Лечебной физкультурой; –        Эрготерапией; –        Физиотерапией. Для соединения с Инсультным центром звоните: + 7 3652 604 900.